بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی شرایط و مزیت های آن
تصور کنید ناگهان توانایی بازو ، پا یا حتی ذهنتان برای ادامه کار و محیط حرفهای تان از دست برود ! «حقوق از کار افتادگی» چراغ راه شماست تا در مسیر دشوار بازماندن از کار، تنها نمانید. در این مقاله مفصل و جامع، با مفهوم «بیمه از کار افتادگی»، آشنا میشوید. تا پایان همراه باشید و از کوچکترین نکته درباره مستمری و شرایط قانونی بیبهره نمانید !
تعریف بیمه از کار افتادگی و انواع آن
بیمه از کار افتادگی مطابق تعاریف ماده ۲ قانون تأمین اجتماعی، حمایتی مالی است که به بیمهشدگانی تعلق میگیرد که در اثر بیماری یا حادثه توان ادامه کار خود را از دست دادهاند. این بیمه دو حالت کلی و جزئی دارد:
1️⃣ بیمه از کار افتادگی کلی (بند 13) : کاهش قدرت کار فرد به نحوی که نتواند با اشتغال به شغل پیشین یا شغل جدید بیش از یکسوم درآمد قبلی خود را کسب کند.
2️⃣ بیمه از کار افتادگی جزئی (بند 17) : پرداخت مبلغی بهصورت یکجا برای جبران نقص عضو یا کاهش درآمد ناشی از آن.
✅ غرامت نقص عضو (بند 17) : پرداخت مبلغی بهصورت یکجا برای جبران نقص عضو یا کاهش درآمد ناشی از آن.
طبق ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، فرد بیمهشده پس از پایان خدمات درمانی و توانبخشی اگر بهبودی نیابد، معرفی به کمیسیون پزشکی میشود. رأی کمیسیون تعیینکننده درصد از کار افتادگی و نوع مستمری است. بیمه از کار افتادگی علاوه بر تأمین مالی، امکان استفاده از خدمات توانبخشی پیش از ارزیابی کمیسیون را نیز در اختیار فرد قرار میدهد و هیچ شرط سنی برای بهرهمندی از آن وجود ندارد .
ضرورت و اهمیت بیمه از کار افتادگی
1️⃣ تضمین تداوم دریافت حقوق (مستمری) برای تأمین هزینههای زندگی در دوره ناتوانی.
2️⃣ حمایت از فرد و خانواده در شرایط بحرانی، بدون شرط سنی (هر سنی که باشید میتوانید درخواست دهید).
3️⃣ پشتیبانی قانونی و امکان استفاده از خدمات توانبخشی پیش از ارزیابی کمیسیون پزشکی.
ثبت نام دوره رایگان حقوق و دستمزد
عوامل موثر در از کار افتادگی
1️⃣ بیماری عادی یا حرفهای ( ماده ۷ قانون )
2️⃣ حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار ( ماده ۸ و ۵۹ )
📌 نکته قانونی : اگر حادثه، ناشی از کار باشد، نیازی به داشتن سابقه بیمه خاص نیست (ماده ۷۱). در غیر این صورت طبق ماده ۷۵ باید حداقل یکسال سابقه پرداخت بیمه با ۹۰ روز پرداخت در سال آخر را داشته باشید.
لیست بیماری های از کار افتادگی تامین اجتماعی
برای برخورداری از مستمری، باید بیماری یا نقص عضو شما در « لیست بیماریهای از کار افتادگی تامین اجتماعی » باشد. این لیست براساس رشتههای پزشکی طبقهبندی شده و هر سال ممکن است جزئیاتی به آن افزوده شود.
✅ بیماریهای نورولوژیک و اعصاب
1️⃣ پارکینسون : لرزش، سفتی عضلات و مشکلات حرکتی
2️⃣ آلزایمر و دمانس : کاهش شدید حافظه و تواناییهای شناختی
3️⃣ تشنج و صرع : حملات مکرر که مخاطرات جانی دارد
4️⃣ پلینوروپاتی : ضعف و بیحسی اندامها
5️⃣ فلجهای همیپارزی و پاراپارزی : کاهش قدرت حرکتی در نیمه یا دو پای بدن
✅ بیماریهای عضلانی و اسکلتی
1️⃣ آرتریت روماتوئید و استئوآرتریت : التهاب و فرسایش مفاصل
2️⃣ فتق دیسک کمر و گردن : درد و محدودیت حرکتی
3️⃣ شکستگیها و آسیبهای مفصلی مزمن : مانند شکستگی لگن یا زانو
✅ بیماریهای آنکولوژیک (سرطانی)
1️⃣ سرطانهای متاستاتیک : ریه، معده، روده
2️⃣ لوسمی و لنفوم : انرژی و توان کار را بهشدت کاهش میدهد
✅ بیماریهای تنفسی
1️⃣ آسم شدید : حملات مکرر و نیاز به بستری
2️⃣ برونشیت مزمن و فیبروز ریوی : سفت شدن بافت ریه
✅ بیماریهای روانپزشکی
1️⃣ افسردگی شدید : عدم توان تمرکز و عملکرد
2️⃣ اسکیزوفرنی و اختلالات شخصیت : توان کار را بهطور کامل نابود میکند
3️⃣ اضطراب مزمن : اختلال عملکرد روزانه
✅ بیماریهای حرفهای و آسیب شغلی
1️⃣ سیلیکوزیس : ناشی از استنشاق گرد و غبار سیلیس
2️⃣ ناشنوایی شغلی : در محیطهای پرصدا
3️⃣ بیماریهای پوستی شغلی : مانند اگزمای شیمیایی
✅ بیماریهای قلبی و عروقی
1️⃣ نارسایی قلبی : ناتوانی در پمپاژ خون کافی
2️⃣ سکته قلبی : آسیب حاد به عضله قلب
3️⃣ فشارخون بالا و بیماریهای عروقی کنترلنشده
درصدهای از کار افتادگی بر اساس رأی کمیسیون
نتیجه ارزیابی کمیسیون پزشکی سه دسته است :
1️⃣ از کار افتادگی کلی : ( 66% ) به بالا
2️⃣ از کار افتادگی جزئی : ( 33 % تا 66 % )
3️⃣ غرامت نقص مقطوع : ( 10 % تا 33 % )
✅ تعیین نوع از کار افتادگی بر اساس درصد کاهش قدرت کار
1️⃣ مستمری از کار افتادگی کلی : 66% به بالا
2️⃣ ازکارافتادگی جزئی (در صورت حادثه کاری) : 33% تا 66%
3️⃣ غرامت مقطوع نقص عضو (حادثه کاری) : 10% تا 33%
جدول حقوق از کارافتادگی 1404
| نوع مستمری | فرمول محاسبه |
|---|---|
| کلی ناشی از کار | یک سیام حقوق متوسط ماهیانه × ۳۰ |
| کلی غیر ناشی از کار | سنوات پرداخت حق بیمه × یک سیام حقوق متوسط ماهیانه (محدود بین 50 % تا 100 % حقوق متوسط) |
| جزئی | درصد از کار افتادگی × مستمری از کار افتادگی کلی |
| غرامت مقطوع نقص عضو | 36 × درصد از کار افتادگی × مستمری از کار افتادگی کلی |
مثال : کارگری با متوسط حقوق ماهانه ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان و ۱۵ سال سابقه:
- مستمری کلی = (10,000,000 ÷ 30) × 15 ≈ 5,000,000 تومان
- اگر درصد از کار افتادگی 70 % (کلی) باشد : 5,000,000 تومان
- اگر درصد 50 % (جزئی) باشد : 2,500,000 تومان
حقوق از کار افتادگی بالای 66 درصد
1️⃣ اگر کمیسیون، از کار افتادگی کلی (≥ 66 %) را تشخیص دهد، فرد شامل «حقوق از کار افتادگی بالای 66 درصد» میشود.
2️⃣ در سالهای 1403 و 1404، میزان حداقل و حداکثر مستمری بر اساس متوسط حقوق ماهانه دو سال گذشته (720 روز) محاسبه میشود.
مدارک لازم برای دریافت مستمری بیمه از کار افتادگی
✅ شرایط عمومی
1️⃣ سابقه پرداخت حق بیمه :
- برای از کار افتادگی کلی ناشی از کار : بدون شرط سابقه
- برای کلی غیر ناشی از کار : حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه در ۱۰ سال منتهی به بیماری/حادثه (۹۰ روز در سال آخر)
2️⃣ تشخیص پزشکی : تأیید غیرقابلدرمان بودن بیماری یا آسیب توسط پزشک معالج و معرفی به کمیسیون پزشکی (ماده ۹۱).
3️⃣ درصد از کار افتادگی : حداقل 33% کاهش توان کار.
✅ مدارک مورد نیاز
1️⃣ پرونده پزشکی کامل : گزارشهای کلینیکی و پاراکلینیکی، شرح بیماری یا آسیب با ذکر تاریخ شروع و مراحل درمان.
2️⃣ گواهی پزشکی : تأیید غیرقابلدرمان بودن پس از خدمات توانبخشی.
3️⃣ فرم درخواست از کار افتادگی: تکمیلشده از سامانه یا شعبه تأمین اجتماعی.
4️⃣ مدارک هویتی : کارت ملی، شناسنامه، کارت بیمه.
5️⃣ سوابق پرداخت حق بیمه : تصویر فیشها یا دفترچه بیمه.
مراحل درخواست بیمه از کار افتادگی
1️⃣ مداوا و توانبخشی : تکمیل خدمات درمانی و توانبخشی
2️⃣ معرفی به کمیسیون پزشکی : توسط پزشک معالج (مطابق ماده ۹۱ قانون)
3️⃣ ارجاع پرونده از شعبه تأمین اجتماعی
4️⃣ بررسی و صدور رأی کمیسیون
5️⃣ ابلاغ رأی :
- رأی بدوی
- امکان اعتراض کتبی تا یک ماه
- ارجاع به کمیسیون تجدیدنظر
ساختار کمیسیون پزشکی بیمه از کار افتادگی
1️⃣ یک پزشک متخصص جراحی عمومی (رئیس)
2️⃣ یک پزشک متخصص داخلی
3️⃣ یک پزشک متخصص مرتبط با رشته بیماری
4️⃣ یک مشاور
5️⃣ یک منشی
تفاوت ازکار افتادگی با بازنشستگی
| موضوع | از کار افتادگی | بازنشستگی |
|---|---|---|
| شرط سنی | ندارد | سن قانونی (مثلاً 60 سال برای مردان) |
| دلیل | بیماری/حادثه | رسیدن به سن یا پایان سنوات لازم |
| سابقه کاری | بسته به نوع (بدون سابقه یا حداقل سالی 1) | حداقل 20–30 سال سابقه |
| فرمول محاسبه | براساس درصد و سنوات با فرمولهای خاص | براساس سنوات و متوسط حقوق با فرمول متفاوت |
| امکان اعتراض به رأی کمیسیون | دارد | ندارد (نه شرط تأیید پزشکی) |
اصطلاحات و واژه نامه حقوقی از کار افتادگی
✅ از کار افتادگی کلی : کاهش قدرت کار به میزان ۶۶٪ و بالاتر که فرد قادر به انجام هیچ شغلی با درآمد قبلی نیست. (بند ۱۳ ماده ۲)
✅ از کار افتادگی جزئی : کاهش قدرت کار بین ۳۳٪ تا ۶۶٪، فقط در صورت حادثه ناشی از کار قابل پذیرش است. (بند ۱۴ ماده ۲)
✅ غرامت نقص عضو : مبلغی که به صورت یکجا برای جبران کاهش قدرت کار بین ۱۰٪ تا ۳۳٪ پرداخت میشود. (بند ۱۷ ماده ۲)
✅ کمیسیون بدوی پزشکی : اولین مرجع قانونی برای بررسی و تعیین درصد از کار افتادگی.
✅ کمیسیون تجدیدنظر پزشکی : مرجع دوم بررسی در صورت اعتراض بیمهشده یا شعبه تأمین اجتماعی.
✅ ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی : مشخصکننده معیارهای شناسایی از کار افتادگی کلی و جزئی توسط کمیسیون پزشکی.
✅ ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی : بیانگر شرط سابقه بیمه برای از کار افتادگی غیر ناشی از کار.
✅ مستمری ازکارافتادگی : مبلغ ماهیانهای که به افراد دارای شرایط قانونی از کار افتادگی تعلق میگیرد.
نکات مهم در مورد مستمری از کار افتادگی در تأمین اجتماعی
1️⃣ قطع مستمری هنگام اشتغال مجدد : اگر فردی که مستمری از کار افتادگی کلی دریافت میکند دوباره مشغول بهکار شود یا شرایط از کار افتادگیاش برطرف گردد، مستمری او بلافاصله قطع میشود.
2️⃣ کاهش درصد از کار افتادگی : اگر درصد از کار افتادگی فرد به محدودهی تعریفشده در مواد ۷۳ یا ۷۴ قانون تأمین اجتماعی برسد، مستمری کلی به مستمری جزئی یا غرامت نقص عضو تبدیل میشود.
3️⃣ افزایش درصد ازکارافتادگی : اگر در طول زمان، شدت ناتوانی ناشی از همان حادثه قبلی بیشتر شود، مستمری جزئی ممکن است به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل شود یا مبلغ آن افزایش یابد.
4️⃣ وظیفه کارفرما در ارسال لیست بیمه : کارفرمایان موظفاند در لیستهای ماهانه بیمه، نام کارگران مشمول بیمه از کار افتادگی را نیز درج کنند.
جمع بندی :
قانون تأمین اجتماعی برای حمایت از افراد آسیبدیده، فرآیند دقیقی را برای تشخیص، تأیید و پرداخت مستمری از کار افتادگی پیشبینی کرده است. با شناخت دقیق روندها، درصدها، مواد قانونی و مدارک موردنیاز، میتوان بهراحتی از این حمایت قانونی بهرهمند شد.
از کار افتادگی کلی چیست ؟
از کار افتادگی کلی یعنی کاهش ≥۶۶٪ توانایی کار بهگونهای که فرد نتواند بیش از یکسوم درآمد قبلی را کسب کند .
از کار افتادگی جزئی چه تفاوتی با کلی دارد ؟
در از کار افتادگی جزئی، توان کار بین ۳۳–۶۶٪ کاهش یافته و فرد تنها بخشی از درآمد سابق را دارد.
حداقل درصد برای دریافت غرامت نقص مقطوع چقدر است ؟
بین ۱۰٪ تا ۳۳٪ کاهش توان کاری.
کمیسیون پزشکی چند درصد از کار افتادگی را برای «جزئی» تشخیص میدهد ؟
وقتی کاهش توان ۳۳–۶۶٪ و ناشی از حادثه شغلی باشد.
مدارک اصلی برای درخواست از کار افتادگی چیست ؟
پرونده پزشکی کامل، گواهی غیرقابلدرمان بودن، فرم درخواست و مدارک هویتی.
دیدگاهتان را بنویسید