بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی شرایط و مزیت های آن
محتوای جدول
تعریف و انواع بیمه از کار افتادگی
1. بیمه از کار افتادگی کلی (بند 13): کاهش قدرت کار فرد به نحوی که نتواند با اشتغال به شغل پیشین یا شغل جدید بیش از یک‌سوم درآمد قبلی خود را کسب کند.
2. بیمه از کار افتادگی جزئی (بند 14): کاهش قدرت کار به‌گونه‌ای که فرد فقط بخشی از درآمد پیشین را می‌تواند کسب کند.
3. غرامت نقص عضو (بند 17): پرداخت مبلغی به‌صورت یکجا برای جبران نقص عضو یا کاهش درآمد ناشی از آن.
عوامل ایجاد از کار افتادگی
بیماری عادی یا حرفه‌ای (ماده ۷ قانون)
حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار (ماده ۸ و ۵۹)
نکته قانونی: اگر حادثه، ناشی از کار باشد، نیازی به داشتن سابقه بیمه خاص نیست (ماده ۷۱). در غیر این صورت طبق ماده ۷۵ باید حداقل یک‌سال سابقه پرداخت بیمه با ۹۰ روز پرداخت در سال آخر را داشته باشید.
لیست بیماری‌های مشمول از کار افتادگی
بیماری‌ها و مصادیق رایج از کار افتادگی طبق بخشنامه‌ها و تجربه کمیسیون‌های پزشکی، بیماری‌های زیر معمولاً باعث ازکارافتادگی شناخته می‌شوند:
بیماری‌های داخلی اعصاب: پارکینسون، آلزایمر، فلج، تشنج، تومور نخاع
جراحی اعصاب: دیسک کمر، تنگی نخاع، شکستگی ستون فقرات
قلبی و عروقی: سکته قلبی، تعویض دریچه قلب، آریتمی شدید
چشم: کاهش بینایی شدید، تخلیه چشم، گلوکوم
روان‌پزشکی: اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی، PTSD
آنکولوژی (سرطان): متاستاز، لوسمی، CML
نکته: فقط رأی کمیسیون پزشکی مرجع قانونی تأیید از کار افتادگی است.
فرآیند تشخیص و ارجاع به کمیسیون پزشکی
روند تشخیص از کار افتادگی در تأمین اجتماعی و درخواست بیمه از کار افتادگی
پزشک معالج > درمان + توانبخشی کامل > عدم بهبود؟ > صدور معرفی‌نامه > ارجاع به کمیسیون بدوی پزشکی > اعلام رأی اولیه > (در صورت اعتراض) کمیسیون تجدیدنظر
شرط قابل توجه:
داشتن سابقه بیمه طبق ماده ۷۵:
حداقل یک سال پرداخت بیمه در ده سال اخیر
داشتن ۹۰ روز سابقه در یک سال منتهی به وقوع حادثه یا بیماری
طبق ماده ۹۱، کمیسیون‌های پزشکی شامل دو نهاد هستند:
کمیسیون بدوی پزشکی: اولین مرجع صدور رأی
کمیسیون تجدیدنظر پزشکی: در صورت اعتراض بیمه‌شده یا سازمان، بررسی مجدد پرونده
ماده ۷۰: کمیسیون‌های مذکور مرجع رسمی تشخیص درصد از کار افتادگی هستند.
درصدهای از کار افتادگی بر اساس رأی کمیسیون
- ۶۶٪به بالا = از کار افتادگی کلی
- ۳۳٪تا ۶۶٪ (فقط در صورت حادثه کاری) = از کار افتادگی جزئی
- ۱۰٪تا ۳۳٪ (فقط در صورت حادثه کاری) = مشمول دریافت غرامت نقص عضو
تعیین نوع از کار افتادگی بر اساس درصد کاهش قدرت کار
درصد تشخیص داده‌شده:
66% به بالا → مستمری از کار افتادگی کلی
33% تا 66% → ازکارافتادگی جزئی (در صورت حادثه کاری)
10% تا 33% → غرامت مقطوع نقص عضو (حادثه کاری)
نحوه محاسبه مستمری و غرامت از کار افتادگی
۱. ازکارافتادگی کلی:
مستمری = یک‌سی‌ام حقوق ماهانه × سنوات پرداخت بیمه
حداقل مستمری از کار افتادگی ۵۰٪ و حداکثر ۱۰۰٪ میانگین حقوق
۲. از کار افتادگی جزئی:
مستمری = درصد از کار افتادگی × مستمری کلی
۳. غرامت نقص عضو:
غرامت = ۳۶ × مستمری استحقاقی × درصد از کار افتادگی
مدارک لازم برای دریافت مستمری بیمه از کار افتادگی
فرم‌های تکمیل‌شده پزشک معالج
مدارک کلینیکی، پاراکلینیکی، آزمایش‌ها
تصویر شناسنامه، کارت ملی
معرفی‌نامه از شعبه تأمین اجتماعی
تفاوت ازکارافتادگی با بازنشستگی
| ازکارافتادگی | بازنشستگی | ویژگی |
|---|---|---|
| ندارد | الزامی | شرط سنی |
| در برخی موارد خیر | بله (حداقل ۲۰ سال) | نیاز به سابقه بلند |
| حادثه یا بیماری | سن و سابقه | علت دریافت |
| طبق درصد ناتوانی | طبق سنوات | نوع مستمری |
اصطلاحات و واژه‌نامه حقوقی از کار افتادگی
از کار افتادگی کلی
کاهش قدرت کار به میزان ۶۶٪ و بالاتر که فرد قادر به انجام هیچ شغلی با درآمد قبلی نیست. (بند ۱۳ ماده ۲)
از کار افتادگی جزئی
کاهش قدرت کار بین ۳۳٪ تا ۶۶٪، فقط در صورت حادثه ناشی از کار قابل پذیرش است. (بند ۱۴ ماده ۲)
غرامت نقص عضو
مبلغی که به صورت یکجا برای جبران کاهش قدرت کار بین ۱۰٪ تا ۳۳٪ پرداخت می‌شود. (بند ۱۷ ماده ۲)
کمیسیون بدوی پزشکی
اولین مرجع قانونی برای بررسی و تعیین درصد از کار افتادگی.
کمیسیون تجدیدنظر پزشکی
مرجع دوم بررسی در صورت اعتراض بیمه‌شده یا شعبه تأمین اجتماعی.
ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی
مشخص‌کننده معیارهای شناسایی از کار افتادگی کلی و جزئی توسط کمیسیون پزشکی.
ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی
بیانگر شرط سابقه بیمه برای از کار افتادگی غیر ناشی از کار.
مستمری ازکارافتادگی
مبلغ ماهیانه‌ای که به افراد دارای شرایط قانونی از کار افتادگی تعلق می‌گیرد.
سوالات متداول بیمه از کار افتادگی تأمین اجتماعی
1. آیا فقط بیماری‌های جسمی شامل از کار افتادگی می‌شوند؟
خیر. بسیاری از بیماری‌های روان‌پزشکی مانند اسکیزوفرنی، افسردگی حاد، اختلال دوقطبی و PTSD نیز در صورت تأیید کمیسیون پزشکی، مشمول از کار افتادگی هستند.
2. آیا بدون سابقه بیمه هم می‌توان مستمری از کار افتادگی گرفت؟
اگر حادثه ناشی از کار باشد، نیاز به سابقه نیست (ماده ۷۱). در سایر موارد، طبق ماده ۷۵، حداقل ۱ سال سابقه در ده سال اخیر و ۹۰ روز در سال آخر لازم است.
3. در صورت اعتراض به رأی کمیسیون پزشکی، چه باید کرد؟
باید ظرف مدت ۳۰ روز از دریافت رأی کمیسیون بدوی، اعتراض خود را به شعبه تأمین اجتماعی ارائه دهید تا پرونده به کمیسیون تجدیدنظر ارجاع شود. رأی تجدیدنظر قطعی است.
4. از کار افتادگی کلی چه تفاوتی با بازنشستگی دارد؟
بازنشستگی مشروط به سن و سابقه است؛ اما از کار افتادگی صرفاً بر اساس کاهش توان کاری و نظر کمیسیون پزشکی تشخیص داده می‌شود.
5. چقدر زمان می‌برد تا مستمری از کار افتادگی برقرار شود؟
پس از تأیید رأی نهایی کمیسیون پزشکی و تکمیل مدارک، معمولاً طی ۳۰ تا ۴۵ روز مستمری برقرار می‌شود.
نکات مهم در مورد مستمری از کار افتادگی در تأمین اجتماعی
قطع مستمری هنگام اشتغال مجدد: اگر فردی که مستمری از کار افتادگی کلی دریافت می‌کند دوباره مشغول به‌کار شود یا شرایط از کار افتادگی‌اش برطرف گردد، مستمری او بلافاصله قطع می‌شود.
کاهش درصد از کار افتادگی: اگر درصد از کار افتادگی فرد به محدوده‌ی تعریف‌شده در مواد ۷۳ یا ۷۴ قانون تأمین اجتماعی برسد، مستمری کلی به مستمری جزئی یا غرامت نقص عضو تبدیل می‌شود.
افزایش درصد ازکارافتادگی: اگر در طول زمان، شدت ناتوانی ناشی از همان حادثه قبلی بیشتر شود، مستمری جزئی ممکن است به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل شود یا مبلغ آن افزایش یابد.
وظیفه کارفرما در ارسال لیست بیمه: کارفرمایان موظف‌اند در لیست‌های ماهانه بیمه، نام کارگران مشمول بیمه از کار افتادگی را نیز درج کنند.
جمع‌بندی
قانون تأمین اجتماعی برای حمایت از افراد آسیب‌دیده، فرآیند دقیقی را برای تشخیص، تأیید و پرداخت مستمری از کار افتادگی پیش‌بینی کرده است. با شناخت دقیق روندها، درصدها، مواد قانونی و مدارک موردنیاز، می‌توان به‌راحتی از این حمایت قانونی بهره‌مند شد.
دیدگاهتان را بنویسید